Αυτό είναι το έντυπο που θα πρέπει να συμπληρώνουν οι πολίτες με ένα Χ και περιλαμβάνει όλες τις δραστηριότητες αλλά και το θέμα της εργασίας για όσους εργάζονται σε τομείς όπου η τηλεργασία δεν είναι δυνατή.